研究目的 室性心律失常是冠心病合并左室功能不全患者的重要死亡原因。临床实践中，通常认为对这类患者进行血运重建，会降低死亡率和恶性心律失常事件。所以常规诊疗方案，会首...

研究目的

室性心律失常是冠心病合并左室功能不全患者的重要死亡原因。临床实践中，通常认为对这类患者进行血运重建，会降低死亡率和恶性心律失常事件。所以常规诊疗方案，会首先进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），观察90天后再评估是否需要植入ICD。

然而，英国伦敦国王学院近期发表在心血管领域权威杂志Circulation期刊上的REVIVED-BCIS2研究，对该问题提出了不一样的思考。（图1）

简单说，该研究就是为了验证PCI能否能降低冠心病合并左室功能不全患者的全因死亡率或猝死幸存（aborted sudden death，定义为恰当的ICD治疗或可复苏的心脏骤停），进而为后续的临床诊疗方案提供进一步的指导依据。

研究方法

本研究思路清晰，纳入的受试者数量较多，分组合理。研究人员于2013年8月28日至2020年3月19日期间，在英国40个医院入组了700名严重左室功能不全、弥漫性冠脉病变、有存活心肌的稳定性患者。347例患者随机分配到PCI加最佳药物器械治疗（OMT）组，另外353例患者则被分配到单独的OMT治疗组。

图1 CONSORT diagram. CAD indicates coronary artery disease; CONSORT, Consolidated Standards of Reporting Trials; CM, cardiomyopathy; LVSD, left ventricular systolic dysfunction; OMT, optimal medical therapy; and PCI, percutaneous coronary intervention.

随后研究人员进行了至少24个月的临床随访。

以全因死亡或猝死幸存为复合主要终点。

次要终点则包括心血管死亡或猝死幸存， ICD治疗或持续性室性心律失常，以及一定的ICD治疗次数。

我们分别从主要终点和次要终点来看看PCI治疗是否降低了受试者死亡率。

主要终点：

694名参与者在2年时的主要结局数据可用。PCI+OMT治疗组和OMT组的全因死亡或猝死幸存的发生率无统计学差异，分别为41.6%（144例）和40.2%（142例）。

Figure 2. Primary outcome of all-cause death or aborted sudden death over all follow-up. Kaplan-Meier estimates of the cumulative incidence of death from any cause or aborted sudden death in a time-to-first event analysis. Incidence includes total events over the entire follow-up period in each group in the intention-to-treat population, censored at death, withdrawal from the trial, or date of final follow-up encounter.

Figure 3. Primary outcome by prespecified subgroups.

次要终点

346例PCI+OMT组患者中有111例（32.1%)出现心血管死亡或猝死幸存，353例OMT组中有120例（34.0%）；PCI+OMT组174名患者中有47名（27.0%）发生恰当ICD治疗或持续性室性心律失常，OMT组197名患者中为56名（28.4%）。此外，恰当的ICD治疗总数在组间也没有统计学差异。

Figure 4. Cumulative device implantation by treatment group. The proportional hazards assumption seems to be violated (demonstrated by early separation of the curves, followed by gradual convergence over time); hence, a hazard ratio has not been calculated.

所以，综上所述：本临床研究的主要终点和次要终点均无组间差异。

Table 2. Primary and Secondary Outcomes Over All Follow-Up

结论及讨论

1. PCI手术并不能明显减少冠心病合并左心室功能不全患者的死亡率和恶性心律失常发生率。

2. 对于符合ICD一级预防植入指征的患者（左室射血分数<35%），需植入ICD，且不需要等PCI术后才植入ICD。

3. 稳定型缺血性心肌病患者不应仅为减少恶性心律失常而进行PCI手术。当然，对于急性心梗或心绞痛的患者，PCI手术仍然是有效的诊疗方案。（本文援引——陈学颖）